各種申込用紙ダウンロード

当院へ初めてご受診いただく際の患者様にお書きいただく用紙です。
当院へ来院してからお書きいただいてもよろしいですが、あらかじめこの用紙をダウンロード・印刷しご自宅等にてお書きいただき、お持ちいただいてのご来院も可能です。

診療申込書

地域医療医師の先生方が、当院宛に患者様をご紹介いただく際にご使用いただく用紙です。
この用紙を印刷し、あらかじめお電話をいただいた上で、ファックス送信でご利用いただけますのでよろしくお願いいたします。

診断書・証明書等のお申込み、お受け取りを代理の方がなされる場合にお書きいただく用紙です。
代理人様の本人確認書類及び委任者様の押印をお願いいたします。

委任状