保険外負担に関する事項
1．証明書・診断書等の文書料
| 文書名 | 価格（税込） | |
|---|---|---|
| 1 | 当院様式の診断書 | 3,300円 |
| 2 | 生命保険等の診断書 | 5,500円 |
| 3 | 身障申請書 | 5,500円 |
| 4 | 年金等の診断書 | 11,000円 |
| 5 | 外国語による診断書 | 22,000円 |
| 6 | 臨床調査個人票 | 3,300円 |
| 7 | 領収証明書 | 1,100円 |
| 8 | 自賠責関係診断書 | 6,600円 |
| 9 | 死亡診断書 （１通目） |
5,500円 |
| 10 | 死亡診断書 （コピー） |
1枚につき 22円 |
| 11 | 医療手当請求書 （薬） |
7,700円 |
※お申込み・ご質問等は、1階総合受付②番文書受付にお問い合わせ下さい。
２．予防接種料金（税込）
| インフルエンザ | 3,520円 |
|---|---|
| Ｂ型肝炎 （ﾍﾌﾟﾀﾊﾞｯｸｽ） |
5,800円 |
| おたふく風邪 | 6,230円 |
| MR （麻疹・風疹） |
10,050円 |
| ４価子宮頸がん （ｶﾞｰﾀﾞｼﾙ） |
15,710円 |
| 9価子宮頸がん （ｼﾙｶﾞｰﾄﾞ） |
30,800円 |
| 肺炎球菌 （ﾌﾟﾚﾍﾞﾅ） |
11,310円 |
| 日本脳炎 （ｼﾞｪｰﾋﾞｯｸV） |
6,970円 |
| RSウイルス （ｱﾚｯｸｽﾋﾞｰ） |
25,280円 |
| Ａ型肝炎 （ｴｲﾑｹﾞﾝ） |
8,560円 |
|---|---|
| Ｂ型肝炎 （ﾋﾞｰﾑｹﾞﾝ） |
5,760円 |
| 水痘・帯状疱疹 （ﾋﾞｹﾝ） |
8,340円 |
| 帯状疱疹 （ｼﾝｸﾞﾘｯｸｽ） |
22,000円(1回) |
| 2価子宮頸がん （ｻｰﾊﾞﾘｯｸｽ） |
16,590円 |
| 肺炎球菌 （ﾆｭｰﾓﾊﾞｯｸｽ） |
8,120円 |
| 日本脳炎 （ｴﾝｾﾊﾞｯｸ） |
6,970円 |
| 破傷風 （ﾄｷｿｲﾄﾞ） |
4,030円 |
当院では、予防接種は、かかりつけの患者さんを対象に実施しております。
外来受診時又は各科外来窓口にお問い合わせください。
３.その他（税込）
| セカンドオピニオン外来 | 30分間7,700円、 以降30分毎3,300円追加 |
|---|---|
| 付き添い用寝具 | ベッド 550円 ・ リネンセット（まくら・掛け布団）550円 |
| テレビカード | 1枚 1,000円 |
| 冷蔵庫使用料 | 1日100円 |
| カルテ開示 | 事務手数料 2,750円 コピー代 1枚 22円 CD-R 1枚 2,200円 |